O que deve constar no prontuário do paciente?

O que deve constar no prontuário do paciente?

O prontuário deve conter, de forma legível, identificação do paciente; evolução médica diária (no caso de internação); evoluções de enfermagem e de outros profissionais assistentes; exames laboratoriais, radiológicos e outros; raciocínio médico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; conduta terapêutica, ...

O que é um prontuário de paciente?

Prontuário médico é um conjunto de documentos que mostra o histórico de atendimentos de saúde de um paciente. Atestados, laudos de exames e prescrições médicas são exemplos de registros que devem ficar arquivados no prontuário médico.

O que é prontuário e qual sua finalidade?

O prontuário é um meio de comunicação entre os profissionais de saúde e um instrumento eficaz para assegurar a continuidade do atendimento médico, não só quando o caso é de internação. O prontuário envolve exames, consultas e, até mesmo, pequenos procedimentos ambulatoriais.

Qual o conceito de prontuário?

O prontuário é documento valioso para o paciente, para o médico que o assiste e para as instituições de saúde, bem como para o ensino, a pesquisa e os serviços públicos de saúde, além de instrumento de defesa legal.

Como fazer um prontuário de um paciente?

Como fazer um prontuário corretamente

1. Crie um prontuário para cada paciente. O prontuário consiste em um documento individual. ...
2. Preencha os dados de identificação com o máximo de informações. ...
3. Tenha esmero na realização da anamnese. ...
4. Faça notas de evoluções diárias. ...
5. Elabore o sumário de transferência.

O que não deve ser feito no prontuário do paciente?

O que não deve ser feito no Prontuário

1. Escrever à lápis.
2. Usar líquido corretor, conhecido como "branquinho"
3. Deixar folhas em branco.
4. Fazer anotações que não se referem à paciente.

Quem pode mexer no prontuário do paciente?

O Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina conclui, considerando que, os Técnicos de Enfermagem participam da execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob a supervisão e orientação do Enfermeiro, devem ter acesso ao Prontuário do paciente, sendo este eletrônico ou não.

Quanto tempo fica arquivado prontuário de pacientes?

O Conselho Federal de Medicina, na Resolução do CFM n.º 1.821/07 estabelece que os documentos médicos em suporte de papel devem ser arquivados por tempo não inferior a 20 (vinte) anos, a partir da data do último registro de atendimento do paciente.

Qual é a finalidade do prontuário do paciente?

O principal objetivo do prontuário é facilitar a assistência ao paciente, constituindo-se em um meio de comunicação entre os diferentes profissionais da saúde e em um recurso indispensável para assegurar a continuidade do atendimento, tanto durante uma internação como no período entre as consultas de ambulatório.

Qual a importância do prontuário do cliente?

Apesar de ser uma linguagem técnica, o prontuário pertence ao paciente, ajuda a esclarecer dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas que o mesmo deve seguir, e serve principalmente para facilitar a comunicação entre os profissionais da saúde, seus pacientes e familiares.

Por que o prontuário pertence ao paciente?

• Apesar de ser uma linguagem técnica, o prontuário pertence ao paciente, ajuda a esclarecer dúvidas sobre exames e condutas terapêuticas que o mesmo deve seguir, e serve principalmente para facilitar a comunicação entre os profissionais da saúde, seus pacientes e familiares.

Como verificar o prontuário do paciente?

• Como fazer para verificar o prontuário do paciente? Os membros da equipe multidisciplinar, envolvidos na assistência ao paciente, têm acesso às informações do prontuário durante o período de tratamento, sem a necessidade de autorização prévia por parte do paciente.

Qual o direito do paciente a cópia do prontuário?

• O paciente tem direito a cópia do prontuário? É direito de todo paciente obter cópia integral de seu prontuário médico (hospitalar ou de consultório) a qual deve ser cedida, segundo a Resolução CFM Nº1605/2000.

Qual o prontuário médico?

• Um prontuário médico contém laudos de exames, prescrições, atestados, relatórios de procedimentos, fatores de risco, entre outros dados que auxiliam na assertividade dos diagnósticos e coerência da conduta terapêutica.