Quais são os dados que constam em um prontuário?

Quais são os dados que constam em um prontuário?

Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados. (Resolução CFM nº 1.638/2002, Artigo 5º.)

Como fazer anotação de enfermagem exemplo?

18 Passos para uma Anotações de Enfermagem Perfeita

1. Observar e anotar como o paciente chegou: ...
2. Anotar orientações efetuadas ao paciente e familiares. ...
3. Cuidados realizados;
4. Efetuar as anotações imediatamente após a prestação do cuidado; ...
5. Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;

Como deve ser um prontuário?

Significado de Prontuário substantivo masculino Lugar onde se arrecada qualquer coisa de que se venha a precisar. Livro com a matéria resumida e de modo que facilmente se pode consultar; manual. [Brasil] Ficha policial etc., com os antecedentes de uma pessoa.

Qual o prontuário do paciente?

• O prontuário é um documento único, que são contempladas um conjunto de informações padronizadas e organizadas sobre todos os acontecimentos referentes aos cuidados prestados ao paciente. Com ele é possível comunicar com outros membros da equipe multiprofissional para melhor atender o paciente.

Qual a importância da enfermagem no prontuário do paciente?

• Os enfermeiros estão entre os protagonistas desta atividade, sendo responsáveis por mais de 50% das informações no prontuário do paciente, segundo levantamento do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). A importância da Enfermagem no Prontuário Eletrônico do Paciente é essencial.

Por que não anotar no prontuário?

• Se a medicação não for feita circular o horário e anotar no prontuário o motivo da não realização da mesma. Erros como da figura acima não devem ocorrer. As anotações do prontuário devem seguir uma padronização e ele deve ser legível e sem rasuras, não se deve usar corretivo, nem escrever a lápis, nem deixar folhas em branco.

Por que o prontuário deve ser escrito?

• A equipe deve ter sempre a noção de que tudo que é feito e acontece com paciente deve ser anotado no prontuário. E deve ser escrito de modo científico, legível, pois o prontuário é um documento que é guardado por muitos anos e lhe assegura os procedimentos que fez em caso de auditoria.