Como é composto o prontuário do paciente?

Como é composto o prontuário do paciente?

Conteúdo: devem constar obrigatoriamente no prontuário os dados de identificação do paciente, anamnese, exame físico, resultados de exames, hipóteses diagnósticas, diagnóstico(s) definitivo(s), tratamento realizado, evolução diária, procedimentos realizados.

O que é prontuário único do paciente?

O que é o Prontuário Único do Paciente? É o conjunto de documentos relativos à assistência prestada a um paciente. Ele contém todas as informações sobre a saúde do paciente, as anotações dos profissionais que prestaram assistência, os resultados dos exames e os relatórios dos procedimentos e dos tratamentos realizados.

Quais são os tipos de prontuários?

Existem dois tipos de prontuários: eletrônico e de papel. Esse documento é valioso, porque armazena informações que permitem retomar dados clínicos de um indivíduo, viabilizando a comunicação entre profissionais da área da saúde. Isso permite uma assistência continuada ao longo do tempo.

O que fazer em caso de rasura no prontuário?

Rasuras comprometem o valor legal. Em casos de retificações, aconselha-se a escrever entre parênteses indicações como sem efeito, digo ou expressões análogas e, a seguir, escrever a correção.

Qual o prontuário do paciente?

• O prontuário é um documento único, que são contempladas um conjunto de informações padronizadas e organizadas sobre todos os acontecimentos referentes aos cuidados prestados ao paciente. Com ele é possível comunicar com outros membros da equipe multiprofissional para melhor atender o paciente.

Qual o prontuário eletrônico do paciente?

• Além disso, o prontuário eletrônico do paciente constitui uma importante fonte de dados, que pode ser usada pelos órgãos governamentais para estabelecer melhorias relativas aos cuidados com a saúde.

Quais são as características do prontuário médico?

• Um prontuário médico possui três características principais: É um documento científico: os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico devem ter embasamento científico e precisam ser registrados de modo a possibilitar a análise de hipóteses, teses e conclusões;

Qual a legalidade do prontuário médico?

• É um documento sigiloso: o prontuário médico deve exibir somente os dados essenciais de modo a manter o sigilo profissional-paciente; Tem legalidade: os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico devem ser registrados segundo a legislação vigente e devem provir de condutas legais.